Приложение № 1 к Правилам предоставления
платных медицинских услуг
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии с п. 24 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 №736, настоящим подтверждаю, что до заключения договора о предоставлении мне платных медицинских услуг, уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на моем состоянии здоровья.
| « » 20 г. | (подпись) | (Ф. И. О.) |
Настоящим Я, , подтверждаю, что до заключения договора возмездного оказания медицинских услуг информирован Исполнителем о возможности получения без взимания платы соответствующих видов и объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской.
Мне (нам) разъяснено, что Пациент (Потребитель) может получить как один из видов платных медицинских и иных услуг, так и несколько видов платных медицинских и иных услуг.
Мной, Заказчиком (Пациентом (Потребителем)), без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны виды платных медицинских услуг, которые Пациент (Потребитель) желает получить в ООО «АДУКА» и согласен(на) оплатить лечение.
Мы, Заказчик и Пациент (Потребитель), ознакомлены с положениями настоящего документа путем его прочтения.
| « » 20 г. | (подпись) | (Ф. И. О.) |
Договор №
оказание платных медицинских услуг
г. Махачкала « » 20 г.
ООО «АДУКА», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице генерального директора Халилова Зайнулаха Юсуповича, действующего на основании Устава, адрес места нахождения: РД, г. Махачкала, пр-кт Имама Шамиля, зд. 1Ж, имеющее Лицензию на осуществление медицинской деятельности № срок действия - бессрочная, лицензирующий орган Министерством здравоохранения Республики Дагестан, (перечень работ (услуг), составляющий медицинскую деятельность указан в п. 9.1 договора) с одной стороны, и гражданин,
(Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные)
Паспорт:
,
зарегистрированный(ая) по адресу
телефон , именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент (Потребитель)», непосредственный получатель медицинских услуг по настоящему договору;
либо
являющийся представителем Потребителя __________ (Ф.И.О. потребителя) в силу закона, или «Заказчик», в случае заключения договора в интересах третьего лица (Потребителя), с другой стороны, далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
Предмет договора
В соответствии с настоящим договором Исполнитель принимает на себя обязательства оказать Пациенту (Потребителю) платные медицинские услуги(далее – Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги в размере, порядке и сроки, установленные настоящим Договором.
Платные медицинские услуги по настоящему договору предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Пациента (Потребителя (законного представителя Потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан до заключения настоящего договора.
Перечень и стоимость медицинских услуг, оказываемых Исполнителем, соответствуют действующему у Исполнителя прейскуранту.
Сведения о квалификации и сертификации специалистов, документы специалистов соответствуют требованиям, предъявляемым к профессиональному образованию и квалификации специалистов, оказывающих платные медицинские услуги.
Оказание платных медицинских услуг возлагается на врача, имеющего сертификат, который вместе с Исполнителем несет солидарную ответственность перед Заказчиком за качество предоставляемых медицинских услуг.
В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление на возмездной основе дополнительных услуг, не предусмотренных настоящим договором, Исполнитель предупреждает об этом Заказчика и Пациента (Потребителя). Стоимость этих услуг согласовывается Исполнителем с Заказчиком и (или) Пациентом (Потребителем) дополнительно, путем заключения дополнительного соглашения к настоящему договору. Без письменного согласия Заказчика и (или) Пациента (Потребителя) Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
В случае если при предоставлении платных услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента (Потребителя) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», при этом Исполнитель самостоятельно определяет объем исследований и оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных настоящим договором. Такие расходы возмещаются Поликлинике в порядке и размерах, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Услуги по настоящему договору оказываются после заключения договора. Исполнитель обязуется приступить к оказанию медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором с момента его подписания и завершить их оказание в срок, предусмотренный и согласованный Сторонами планом лечения (приложение № 1 к настоящему договору).
Условия, порядок и сроки получения медицинских услуг
Медицинские услуги по настоящему Договору оказываются в помещениях по месту нахождения Исполнителя -амбулаторно. Исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых соответствует условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве – требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида. В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям. До заключения настоящего договора Заказчику и (или) Пациенту (Потребителю) предоставлена информация о Правилах предоставления платных медицинских услуг в ООО «Адука» и Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг в Российской Федерации.
До заключения настоящего договора Заказчику и Пациенту (Потребителю) предоставлена информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных Гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
До заключения настоящего договора Заказчик и (или) Пациент (Потребитель) ознакомлены с информацией об Исполнителе, с лицензией на право осуществления медицинской деятельности и соответствующем ей перечне платных услуг, которые имеет право оказывать Исполнитель, а также о ценах на платные услуги, условиях порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты, о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, уровне их профессионального образования, квалификации, о графике работы медицинских работников и режиме работы Исполнителя и сроках ожидания, условиях, о контролирующих органах как по надзору в сфере здравоохранения, так и в сфере защиты прав потребителей, а также иная установленная действующим законодательством РФ информация, размещается на сайте Исполнителя в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет» (__________), а также на информационном стенде в помещении Исполнителя.
До заключения настоящего договора Пациент (Потребитель) уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента (Потребителя).
При отсутствии соответствующих технических возможностей у Исполнителя, Исполнитель оставляет за собой право направить Потребителя в иную специализированную медицинскую организацию. При этом оплату за соответствующее виды медицинской помощи Потребитель осуществляет сам, по расценкам данной организации.
Медицинская услуга считается оказанной после подписания Акта выполненных работ (услуг).
Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами и действует до полного исполнения Сторонами принятых на себя обязательств.
По согласованию сторон срок оказания медицинских услуг может быть изменен, путем заключения дополнительного соглашения к настоящему договору.
При исполнении настоящего договора стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации, регулирующим предоставление платных медицинских услуг.
Цена и порядок расчетов
Стоимость Услуг(и) определяется на основании плана лечения, устанавливается действующим на момент обращения прейскурантом цен (тарифов). Окончательная стоимость лечения определяется в соответствии с клинической картиной, и тарифицируются согласно действующему прейскуранту. Если в ходе оказания медицинских услуг выявляется необходимость изменения согласованного сторонами объема лечения, то стоимость может быть скорректирована. Окончательная стоимость услуг(и) указывается в Акте выполненных работ.
В соответствии со статьями 424 и 781 ГК РФ Заказчик/Пациент (Потребитель) обязан оплатить Исполнителю оказанные ему медицинские услуги в сроки и порядке, указанном в настоящем договоре.
Расчеты осуществляются путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя с выдачей контрольно-кассового чека или иного бланка строгой отчетности, который является обязательным приложением к настоящему договору или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на лицевой счет Исполнителя.
НДС не облагается в соответствии с п. 2 статьи 149 НК РФ.
Оплата услуг по терапевтической и хирургической стоматологии осуществляется авансом или непосредственно после получения Услуги.
При зубопротезировании оплата производится в два этапа:
- предварительный аванс - 50% стоимости и окончательный расчет при последней примерке ортопедических конструкций.
При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг, с согласия Заказчика стоимость медицинских услуг может быть увеличена Исполнителем. При оказании дополнительных (специализированных) методов обследования путем проведения рентгенографических и других необходимых диагностических процедур, рентгеновские снимки остаются в медицинской карте пациента, которая ведется в единственном экземпляре и хранится у Исполнителя.
Излишне оплаченные Заказчиком (Потребителем) суммы подлежат возврату.
По требованию Пациента или Клиники, на предоставление Услуг может быть составлена смета (план лечения) со сроками исполнения, являющаяся неотъемлемой частью Договора, сроки могут быть пересмотрены, если Пациент (Потребитель) не может придти на прием по графику, установленному ранее, или при невозможности принять Пациента (Потребителя) по техническим причинам Клиники.
Права и обязанности сторон
Пациент (Потребитель) имеет право: - на выбор врача; профилактику, диагностику, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на получение консультаций врачей-специалистов; на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в его интересах может быть передана информация о состоянии его здоровья; на защиту сведений, составляющих врачебную тайну; на отказ от медицинского вмешательства в случаях, предусмотренных законодательством; на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно оплаченную сумму за вычетом возмещений Исполнителю фактически понесенных расходов, на односторонний отказ от договора, на выбор способа оплаты оказанных услуг, на выбор требований к исполнителю при обнаружении недостатков оказанных услуг, на обращение в суд за защитой нарушенных прав и охраняемых законом интересов без соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, на выбор территориальной подсудности рассмотрения спора, вытекающего из договора об оказании платных медицинских услуг, на выбор средств и способов защиты нарушенных прав.
Получать от Исполнителя в доступной форме имеющуюся информацию об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показания (противопоказаниях) к применению.
Пациент (Потребитель) обязан: информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях; соблюдать правила поведения пациентов в медицинском учреждении, соблюдать режим работы медицинского учреждения; соблюдать план лечения, выполнять все рекомендации
медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по договору медицинские услуги, по диагностике и лечению, в том числе соблюдать указания медицинского учреждения (работника), предписанные на период после оказания услуг. Во время действия настоящего договора уведомлять Исполнителя об использовании препаратов, назначенных специалистами других лечебных организаций.
Заказчик или Пациент (Потребитель) обязуется оплатить предоставленную исполнителем медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены настоящим договором.
Пациент (Потребитель) обязан явиться на прием в назначенное время, при невозможности явки заблаговременно (за 24 часа) сообщить об этом Исполнителю по телефону: __________.
Пациент (Потребитель) обязуется не являться на прием в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
Подписанием настоящего договора Пациент(Потребитель)/(Заказчик), в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона № 152-ФЗ “О персональных данных”, дает свое согласие на обработку персоналом Исполнителя своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико- профилактических целях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, в целях уведомления об услугах и акциях по почте, электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС. В процессе оказания медицинской помощи Потребитель (Заказчик) дает право Исполнителю передавать свои персональные данные, фотографии, рентгеновские снимки и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования, лечения и оценки качества диагностики, лечения и профилактики. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Потребителем (Заказчиком) в письменном виде.
Исполнитель вправе:
в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема, по согласованию с Пациентом, перенести визит на другое время;
изменять прейскурант (перечень) Услуг в одностороннем порядке, путем размещения на сайте Исполнителя, а также информационном стенде;
в целях внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводить фотографирования Заказчика (Пациента), установить на территории ООО «АДУКА» видеонаблюдение;
не допускать в кабинет лечащего врача посторонних лиц (включая мужа, жену и иных родственников Заказчика (Пациента)) во время оказания медицинских услуг Пациенту, за исключением случаев, предусмотренных ч.5 ст.19 ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011;
не приступать к оказанию новых Услуг, а начатые Услуги приостанавливать в случае неоплаты или несвоевременной оплаты Потребителем Услуг в соответствии с настоящим договором, а также в случае, если Пациент(Потребитель)/Заказчик настаивает на лечении, которое не соответствует действующим стандартам, требованиям к технологии, медицинским показаниям.
Исполнитель обязан: оказать Потребителю квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленный срок в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ, в том числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг; соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, обеспечивать анонимность обращения за медицинской помощью; предоставлять Заказчику, Пациенту(Потребителю) достоверную, доступную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, связанном с ними риске, о возможных осложнениях при оказании ему медицинских услуг, ожидаемых результатах лечения, используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийного срока), показаниях (противопоказаниях) к применению; медицинских работниках медицинской организации, уровне их образования и квалификации; вести медицинскую документацию в установленном порядке.
Предоставлять для ознакомления копию Устава, копию Лицензии на осуществление медицинской деятельности, с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность в соответствии с лицензией.
Предоставлять смету на оказание платных медицинских услуг при этом она является неотъемлемой частью настоящего договора.
Исполнитель обязан по окончании оказания медицинской услуги по требованию Потребителя выдать медицинские документы, отражающие состояние его здоровья (их копии, выписки из медицинских документов) за исключением, получающим медицинскую помощь анонимно.
Исполнитель несет ответственность за выявленные недостатки оказанных медицинских услуг в течение гарантийных сроков, установленных законодательством РФ в сфере предоставления медицинских услуг, Федеральным законом о Защите прав потребителей и Положением об установлении срока службы на работы (услуги) при оказании медицинских услуг ООО «АДУКА».
Порядок изменения и расторжения договора
Соглашение об изменении или досрочном расторжении договора совершается в письменной форме.
Настоящий договор, может быть, расторгнут в случаях и по основаниям, предусмотренным действующим законодательством РФ и локальными актами Исполнителя.
Заказчик (Пациент (Потребитель)) предупреждает Исполнителя о досрочном расторжении договора в одностороннем порядке с предварительным письменным уведомлением другой стороны за 15 календарных дней до даты планируемого расторжения.
Ответственность сторон
За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Исполнитель несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
Вред, причиненный жизни и здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской помощи, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством РФ.
В случае отказа Заказчика и (или) Пациента (Потребителя) после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом Заказчик и (или) Пациент (Потребитель) оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по настоящему договору.
При надлежащем исполнении обязательств Исполнителем, в соответствии с Договором и действующим законодательством, отсутствие ожидаемого Пациентом(Потребителем) результата не является основанием для признания обязательства не выполненным.
В случае неблагоприятного исхода лечения в связи: - с нарушением Пациента врачебных рекомендаций и режима лечения; с возникновением предполагаемых осложнений, рисков, дискомфортных состояний, указанных в подписанном Заказчиком (Пациентом) Информированном добровольном согласии или в медицинской документации Пациента(Потребителя); - при не наступлении результата лечения по причинам, возможность возникновения которых была указана и согласована с Пациентом при получении Информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг или медицинской карте Пациента(Потребителя), предъявление претензий Пациента по качеству оказания медицинских услуг после вмешательства самого Пациента или специалиста другой медицинской организации в гарантийную стоматологическую конструкцию или после получения в другой медорганизации стоматологических услуг, способных прямо или косвенно повлиять на гарантийную стоматологическую конструкцию, а также при нарушении Пациентом условий гарантий и после истечения сроков гарантии и сроков службы овеществленных результатов медицинских услуг, Исполнитель ответственности не несет.
Рассмотрение споров
Все споры по настоящему Договору решаются путем переговоров.
В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в соответствии с действующим законодательством РФ.
Дополнительные условия
Заказчик и (или) Пациент (Потребитель) подтверждает, что договор прочитан, смысл и значение договора понятны, и соответствуют его (их) намерениям.
Пациент(Потребитель) дает согласие на обработку персональных данных в медико-профилактических целях.
Договор составляется в трех экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй – у Заказчика, третий – у Потребителя(если он достиг 15 лет). В случае если договор заключается между Пациентом (Потребителем) и Исполнителем, он составляется в двух экземплярах.
Стороны признают равную юридическую силу собственноручной подписи Исполнителя – генерального директора ООО «АДУКА» и подписи другого должностного лица Исполнителя, действующего на основании доверенности, на договорах на оказание платных медицинских услуг, дополнительных соглашениях, Актах выполненных работ к настоящему договору, а также на иных документах, имеющих значение для исполнения, заключения или прекращения договора на оказание платных медицинских услуг.
Перечень работ (услуг), составляющий медицинскую деятельность
Исполнитель осуществляет виды работ (услуг) в соответствии с лицензией № ЛО41-01172-05/06163099 от 20.08.2026:
при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
сестринскому делу; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: педиатрии; терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии; анестезиологии и реаниматологии; кардиологии; неврологии; ортодонтии; оториноларингологии; профпатологии; психиатрии; стоматологии детской; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической; ультразвуковой диагностике; эндокринологии;
Заключительные положения
Обработка персональных данных Представителя и Потребителя осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Условия и сроки ожидания Услуг устанавливаются Исполнителем и предоставляются для ознакомления до заключения Договора.
В случае опубликования Представителем/Потребителем, в том числе анонимно, в СМИ или в сети Интернет недостоверных сведений, касающихся оказания медицинских услуг Исполнителем, Представитель предоставляет Исполнителю право опубликовать в том же или ином источнике опровержение.
Пациент(Потребитель)/Заказчик проинформирован, что Исполнитель проводит видеонаблюдение с фиксацией видео и аудио данных, а также запись телефонных разговоров в целях обеспечения безопасности присутствующих в клинике и проведения контроля качества оказания медицинских услуг.
Документы, подтверждающие постановку диагноза, выбор тактики лечения, объем и сроки проведенного лечения, хронологию лечения Потребителя, информированные добровольные согласия Потребителя (законного представителя) на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства и иные медицинские документы, относящиеся к оформлению услуг по настоящему договору, хранятся у Исполнителя.
Заказчик подтверждает, что на момент подписания настоящего Договора Исполнитель ознакомил его с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от «11» мая 2023 г.
№736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившими силу постановления Правительства Российской Федерации от «4» октября 2012 г. №1006), а также с действующими в ООО «АДУКА»:
Прейскурантом на платные медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке;
Положением об оказании платных медицинских услуг в Клинике;
Правилами поведения пациента в Клинике;
Положением об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании медицинских услуг в Клинике.
Адреса и реквизиты сторон
Исполнитель:
ООО «АДУКА»
Юр. Адрес: РД, г. Махачкала, пр-т Имама Шамиля, 1ж
ОГРН 1250500016755
ИНН0 0500041990
Генеральный директор
__________/З. Халилов
МП
Заказчик:
подпись:
(Ф.И.О)
Пациент (Потребитель):
подпись:
(Ф.И.О)
Приложение № 1 к договору на оказание платных медицинских услуг
от 20 г. №
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
(вид, объем, стоимость оказания платных услуг)
Адрес:
Объем работы:
| № п/п | платная услуга | гарантия | Стоимость Руб. |
| Стоимость работы: |
Врач Медсестра
Зубной техник
Исполнитель: Генеральный директор ( )
Потребитель ( )
Заказчик ( )
Приложение № 2 к договору на оказание платных медицинских услуг
от 20 г. №
Виды предоставляемых платных медицинских услуг, их стоимость
| № п/п | Код медуслуги | Наименование медуслуги | Единица измерения | Стоимость услуги (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Приложение № 3 к договору на оказание платных медицинских услуг
от 20 г. №
Смета на оказание платных медицинских услуг
| № п/п | Код медуслуги | Наименование медуслуги | Единица измерения | Стоимость услуги (руб.) | Кол-во услуг | Общая стоимость медицинской услуги |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Стоимость платных медицинских услуг итого: |
АКТ
выполненных работ (услуг)
к договору на оказание платных медицинских услуг от 20 г. №
г. Махачкала « » 20 г.
ООО «АДУКА», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице генерального директора Халилова Зайнулаха Юсуповича, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», и
Пациент составили настоящий Акт о том, что Платные медицинские услуги, указанные в Плане лечения к договору на оказание платных медицинских услуг от 20 г.
№ , согласно п. 1.1. вышеуказанного Договора, выполнены полностью и в срок на общую сумму ( ) рублей.
Стороны претензий друг к другу не имеют. Подписи:
Исполнитель:
Генеральный директор __________/ Халилов З.Ю.
МП
Заказчик:
Пациент (Потребитель):
